Kälte und Wärme in der Schmerztherapie

Von Oliver Harms

Die häufigste Indikation der Kryotherapie ist die Schmerzlinderung. Die Kältetherapie wird in der Regel in der akuten Phase der Gewebeschädigung empfohlen, z. B. nach Trauma, Chirurgie oder körperlicher Aktivität (Sport, Physiotherapie). Als Ausnahme ist hier die chronische Osteoarthrose aufzuführen.

Die Reduzierung der Temperatur des Gewebes führt zu einem verminderten Stoffwechsel. Der zelluläre Stoffwechsel, die enzymatischen Reaktionen der akuten Entzündungsprozesse und das Ausschütten von Histamin sind vermindert. Die Folge ist eine reduzierte Gewebeschädigung. Dies gilt auch für Gelenke: Unterhalb 30° C ist die Aktivität knorpelschädigender Enzyme (Protease, Hyaluronidase, Kollagenase) unterdrückt.

Konzentrationen von pro-inflammatorischen Mediatoren, welche die peripheren Schmerzrezeptoren reizen, werden vermindert und die Schmerzwahrnehmung reduziert. Signifikant niedrigere Glasgow Pain Scores bei Hunden nach Tibia Plateau Levelling Operation (TPLO) wurden unter anderem von Freeden et al. (2017) klinisch nachgewiesen.

Ein weiterer physiologischer Effekt der Kryotherapie ist die lokale Vasokonstriktion. Der resultierende geringere lokale Blutfluss und eine verringerte Zellmembranpermeabilität führen zu weniger Schwellung und Ödembildung. Dadurch wird weniger Druck auf die Schmerzrezeptoren ausgeübt. Die Vasokonstriktion führt auch zu einer geringeren Blutung nach Trauma und reduziertem Zustrom von Entzündungsmediatoren, was eine nachteilige Entzündungsreaktion minimieren kann. Rexing et al. zeigten 2010, dass durch Kältetherapie nach Kreuzbandriss-Operationen beim Hund eine verminderte Weichteilschwellung in den ersten 72 Stunden auftrat.

Kältetherapie reduziert die Nervleitgeschwindigkeit sensorischer peripherer Nerven und hemmt die Weiterleitung von Schmerzsignalen über das Dorsalhorn zum Rückenmark. Das sympathische Nervensystem reagiert auf thermale Veränderungen durch Ausschüttung der Neurotransmitter Epinephrin und Norepinephrin. Eine Vasokonstriktion ist die Folge.

Ein weiterer Mechanismus der Schmerzlinderung durch Kryotherapie kann durch die Gate Control Theorie erklärt werden. Die Überstimulation der Kälterezeptoren führt zu einer Schmerzkontrolle auf Höhe des Rückenmarks, welche die Weiterleitung des Schmerzes zu höheren Zentren verhindert.

Eine Begleiterscheinung des analgetischen Effektes der Kryotherapie ist die Reduzierung von Muskelspasmen, welche aus der verminderten Nervenleitgeschwindigkeit und der geringeren Empfindlichkeit der Rezeptoren in Muskeln und Sehnen resultiert. Zusätzlich wird die Dauer der refraktären Periode von Nerven verlängert. Der Nerv kann auf einen Impuls längere Zeit nicht reagieren.

Es gibt verschiedene Anwendungsmöglichkeiten der Kryotherapie: Eismassagen, Kühlelemente/Eiswickel, Kälte-Kompressions-Einheiten oder Eisbäder. Letztere sind aufgrund der schwierigen Kooperation des Patienten in der Regel nicht anwendbar.

Die Behandlungsdauer hängt von der Applikationsform ab. In der Regel wird die Kryotherapie für 15–20 Minuten angewendet. Der Kühlungseffekt ist nach 20 Minuten am größten, allerdings kann nach zehn Minuten schon ein therapeutischer Effekt erzielt werden. Ein Eiswickel kann nach zehn Minuten in einer Tiefe von 1,5 cm eine Verminderung der Gewebetemperatur um 4°C erreichen. Nach 20 Minuten sinkt die Gewebetemperatur um 4,7 °C. Länger als 20 Minuten sollte eine Kryotherapie nicht dauern, um Gewebeschäden zu vermeiden. Die Eindringtiefe kann, je nach Fettgewebe und Durchblutung, bis zu 4 cm betragen. Eine übliches Behandlungsmuster ist: Alle 2–4 Stunden Eiswickel für 15–20 Minuten während der ersten 24–48 Stunden nach Trauma/Chirurgie.

Kältetherapie sollte nicht angewendet werden:

• direkt über oberflächlichen Nerven,

• über Gebieten mit weniger Sensibilität,

• über offenen Wunden,

• über Gebieten mit verminderter Durchblutung

• bei Tieren mit thermoregulatorischen Erkrankungen oder Kälteüberempfindlichkeit.

Die Thermoregulation kann zusätzlich durch Medikamente beeinträchtigt werden, wie z. B. Neuroleptika. Patienten sollten während der Anwendung regelmäßig auf Kälte induzierte Verletzungen kontrolliert werden (z. B. Hautverfärbungen). Das Eis sollte nicht direkt auf Fell oder Haut gelegt werden, sondern durch ein feuchtes Tuch geschützt sein.

Die Wärmetherapie wird ebenfalls zur Schmerzlinderung und zur Lösung von Muskelspasmen eingesetzt, obwohl sie sonst gegensätzliche Effekte zur Kälte hat. Die Eindringtiefe der oberflächlichen Wärmetherapie beträgt bis zu 2 cm. Für tieferliegende Gewebeschichten ist die Verwendung eines therapeutischen Ultraschalls anzuraten. Eingesetzt wird die oberflächliche Wärmetherapie bei Arthrose, Muskelverspannungen sowie im Vorfeld von sportlichen Aktivitäten oder physiotherapeutischen Anwendungen und Übungen. Das Wissen um die Effekte von Wärme stammt zum größten Teil aus der Humanmedizin und wurde auf die Tiere übertragen.

Durch die oberflächliche Wärmetherapie werden Mediatoren wie Bradykinin, Histamin und Prostaglandin freigesetzt. Die Folge ist eine Vasodilatation. Durch die verbesserte Durchblutung wird die Aktivität der Schmerzrezeptoren herabgesetzt. Ein weiterer schmerzlindernder Effekt durch die Stimulation der Thermorezeptoren wird über das Gate Control System vermittelt. Die Flexibilität von Sehnen, Muskeln oder fibrösen Strukturen wird erhöht.

Die Wärmequellen können in drei Klassen eingeteilt werden:

• Strahlung (z. B. Rotlicht)

• Konduktion (z. B. Wärmeelemente)

• Konvektion (z. B. Hydrotherapie)

Die Behandlung dauert zwischen 15 und 20 Minuten. Je nach Indikation kann die Wärmetherapie ein bis vier mal täglich angewendet werden. Der größte Effekt wird erzielt, wenn die Temperatur des Gewebes um 2–4° C erhöht wird.

Wärme sollte nicht bei akuten Entzündungen oder Blutungen eingesetzt werden. Als Faustregel gilt: Nicht in den ersten 48 Stunden nach Trauma. Wärmetherapie sollte nicht angewendet werden:

• direkt über oberflächlichen Nerven,

• über Gebieten mit weniger Sensibilität,

• über offenen Wunden,

• bei Tieren mit thermoregulatorischen Erkrankungen oder Wärmeüberempfindlichkeit.

Die Thermoregulation kann zusätzlich durch Medikamente beeinträchtigt werden, z. B. Neuroleptika. Patienten sollten während der Anwendung regelmäßig auf wärmeinduzierte Verletzungen kontrolliert werden (z. B. Hautverfärbungen). Das Wärmeobjekt sollte nicht direkt auf Fell oder Haut gelegt werden, sondern durch ein Tuch geschützt sein.

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Über den Autor

Oliver Harms ist European Veterinary Specialist in Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation und Tierarzt in der Klinik für Kleintiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover.

Dieser Artikel ist mit Unterstützung der Initiative tiermedizinische Schmerztherapie (ITIS) entstanden. ITIS ist ein Fachgremium, besetzt mit führenden Spezialistinnen für veterinärmedizinische Schmerztherapie. Die Experten rund um die Professorinnen Dr. Michaele Alef, Dr. Sabine Kästner, Dr. Heidrun Potschka, Dr. Sabine Tacke sowie Dr. Julia Tünsmeyer setzen sich für ein optimales Schmerzmanagement bei Haus- und Nutztieren ein. Auf der Homepage der Initiative, www.i-tis.de, finden Tierärzte aktuelle Fachinformationen rund um die Schmerztherapie.

Die Arbeit der Initiative tiermedizinische Schmerztherapie wird von Sponsoren aus der veterinärmedizinischen Pharma- und Futtermittelindustrie engagiert begleitet und ermöglicht. Im Jahr 2018 wird ITIS unterstützt von Boehringer Ingelheim, CP-Pharma, Elanco Animal Health, Vétoquinol, Zoetis und der WDT.