Foto: Margit Rogalla

Handling

Knochen und Gelenke richtig röntgen

Bis heute ist eine Röntgenaufnahme die erste diagnostische Maßnahme bei Verdacht auf eine Veränderung an Knochen und Gelenken. Was ist hierbei zu beachten?

von Dr. med. vet. Margit Rogalla

Bildgebende Verfahren leisten einen großen Beitrag zur Diagnostik, Prognose, Therapieplanung und Therapiekontrolle in der Kleintiermedizin. Auch wenn sich die diagnostischen Verfahren rasant weiterentwickeln – wir stützen uns heutzutage zusätzlich auf Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Szintigraphie – ist das Röntgen immer noch eine wichtige Säule in der Diagnostik.

Vorteile des Röntgens

Eine Röntgenuntersuchung ist leicht und schnell durchführbar und steht in jeder Praxis zur Verfügung. Sie gibt einen guten anatomischen Überblick und liefert kurzfristig und preiswert Informationen über die Beschaffenheit und eventuelle Veränderungen des Knochensystems. Die Knochenstrukturen können so exakt dargestellt werden, dass das Röntgenbild bei den meisten Gelenkerkrankungen ausreicht, um eine Verdachtsdiagnose(z. B. Arthrose, Dysplasie usw.) abzusichern.

Welche Veränderungen werden sichtbar?

Ein gesunder Knochen wird klar begrenzt durch die Kortikalis (lat. cortex = Rinde). Die Spongiosa (lat. Spongia = Schwamm) und das Mark im Inneren stellen sich als ein feines, wabenartiges Geflecht dar. Entzündliche, degenerative oder tumoröse Prozesse zerstören die gesunde Architektur des Knochens, was dann im Röntgenbild erkennbar ist. Achsenfehlstellungen, Frakturen, Dislokationen von Gelenken oder Knochenfragmenten sind im Röntgenbild leicht sichtbar. Doch nicht nur Knochenveränderungen und Stellungsanomalien lassen sich erkennen. Selbst Gelenke, die zusätzlich aus diversen Weichteilkomponenten wie Knorpel, Bänder und Gelenkkapsel, Gelenkinnenhaut (Synovialis) sowie Gelenkflüssigkeit (Synovia) bestehen, lassen sich im Röntgen idealerweise sehr gut beurteilen, auch wenn sich Weichteilveränderungen im Röntgenbild nicht direkt zeigen.

Wie erkenne ich pathologische ­Veränderungen der Gelenke?

  • Fehlender Knorpel durch vermehrten Abrieb zeigt sich als schmaler Gelenkspalt.

  • Asymmetrische Belastung führt zur subchondralen Sklerose, diese Zonen vermehrter Knochendichte sind im Röntgenbild weißer.

  • In Bereichen vermehrter Belastung durch Fehlstellung bilden sich Knochenvorsprünge, Knochenspangen oder Knochennasen.

  • Als deutliches Entzündungszeichen wird vermehrt Gelenkflüssigkeit durch die Verdrängung des anliegenden Weichteilgewebes sichtbar.

  • Feine Kalkteilchen in dem Gelenk zeugen von einer längeren Gelenkentzündung.

  • Langanhaltende Fehlbelastung führt zu deutlicher Deformation der Gelenkanteile (Arthrose).

Was ist beim Röntgen grundsätzlich zu beachten?

Je besser das Röntgenbild, umso einfacher und präziser ist die Diagnose. Es ist sinnvoll, bei der Anfertigung von Röntgenbildern bestimmte Grundregeln zu beachten. Nur wenn diese stets eingehalten werden, sind die Bilder von einer so hohen Qualität, dass eine gute Diagnose möglich ist und sich einzelne Aufnahmen miteinander vergleichen lassen. Solche Vergleiche sind beispielsweise wichtig, um Krankheitsverläufe (Heilung einer Knochenfraktur, postoperative Kontrolle) zu beurteilen.

1. Bewegungsunschärfen vermeiden

Normale Gelenkaufnahmen verursachen keine Schmerzen, doch muss das Gelenk in der richtigen Position gehalten werden, was der Hund als unangenehm empfinden kann. Besteht die Gefahr von Schmerzen, so ist der Hund zu sedieren. Auch wenn Gelenkaufnahmen nicht so leicht wie Aufnahmen von Thorax oder Abdomen „verhechelt“ werden, so können auch Knochenaufnahmen verwackeln. Das passiert oft bei sehr nervösen Hunden, die ein hochfrequentes Muskelzittern entwickeln. Ist dies der Fall, können auch bei digitalen Geräten die Einstellungen angepasst werden: Um Verwacklungen zu verhindern, wird die Belichtungszeit (mAs) verringert.

2. Streustrahlenraster gezielt einsetzen

Ab einer Schichtdicke von 10–12 cm sollte immer ein Streustrahlenraster zum Einsatz kommen. Das Raster sorgt dafür, dass die Streustrahlen, die beim Durchdringen von dickerem Gewebe entstehen, herausgefiltert werden und nur solche Strahlen, die aus der Richtung des Objektes stammen, bis zur Detektorplatte vordringen. Das vermeidet Unschärfen. Bei geringeren Schichtdicken ist auf den Einsatz eines Rasters konsequent zu verzichten.

3. Zwei zueinander senkrechte Aufnahmen anfertigen

Bei einem Röntgenbild handelt es sich um die zweidimensionale Projektion eines dreidimensionalen Objektes. Ein Gelenk ist nicht platt, sondern räumlich. Erst durch Röntgenaufnahmen in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen ist es möglich, sich ein Bild von den räumlichen Verhältnissen am Knochen zu machen.

Die Strukturen des Skelettsystems stellen sich als Schatten dar und überlappen, so können wichtige Informationen übersehen (überschattet) werden. Diese Fehlerquelle wird durch die zweite Ebene verringert. In der Regel reicht eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen, als Standard gelten Aufnahmen im kranio-kaudalen (bzw. anterior-posterior) und medio-lateralen Strahlengang. Bei speziellen Problemen sind manchmal noch weitere Aufnahmewinkel nötig. Man sollte sich nicht dazu verleiten lassen, nur eine Ebene zu röntgen, selbst wenn manche Diagnosen (Fraktur) schon in der ersten Lagerung sichtbar sind. Es ist erstaunlich, wie viele Veränderungen durch Überlagerung versteckt werden und erst durch die zweite Ebene zum Vorschein kommen.

4. Immer die Gelenke beider Gliedmaßen röntgen

Es ist empfehlenswert, nicht nur die kranke, sondern auch die gesunde Seite zu röntgen. Durch den Vergleich mit der gesunden Seite lässt sich feststellen, ob bestimmte Veränderungen pathologisch (wenn sie auf der gesunden Seite nicht vorhanden sind) oder physiologisch (wenn sie auf beiden Seiten vorhanden sind) sind. Manche Veränderungen sind zudem bilateral ausgeprägt, auch wenn der Hund klinisch nur eine einseitige Unregelmäßigkeit (Lahmheit) zeigt.

5. Seitenkennzeichnung nicht vergessen

Grundsätzlich sollten alle Aufnahmen mit einem Rechts- oder Links-Zeichen angefertigt werden, d. h. es werden die Metallbuchstaben R und L neben das Gelenk auf dem Röntgentisch im belichteten Bereich so platziert, dass die Körperseiten immer eindeutig zugeordnet werden können.

6. Bei Gelenkaufnahmen die Kassette direkt unter den Patienten legen und einblenden

Eine Röntgenaufnahme ist umso maßstäblicher, je dichter das Gelenk „am Röntgenfilm“ ist. Je geringer der Detektor-Objekt-Abstand ist, umso genauer wird die Röntgenaufnahme. Weiterhin ist es ratsam, das Röntgengebiet je nach klinischer Indikation auszuwählen. Übersichtsaufnahmen sind gerade bei Gelenken, bei denen das Erkennen von feinsten Strukturveränderungen gefordert ist, weniger aussagekräftig. Auch muss die Strahlendosis dem Objekt optimal angepasst werden. Digitale Röntgenaufnahmen können genau wie analoge Röntgenbilder falsch belichtet werden. Auch wenn die digitale Verarbeitung heute viel ermöglicht und nachgebessert werden kann, sollte weiterhin die Struktur, auf die es ankommt, im Zentralstrahl liegen und eingeblendet werden. Das ermöglicht ein besseres „Feintuning“ (Details und Feinheiten werden deutlicher) und schützt außerdem vor unnötiger Strahlenbelastung. Hauptfehlerquelle für schlechtere Qualität der digitalen Aufnahmen sind vor allem falsch gewählte Auslesealgorithmen (Bildbearbeitungssysteme). Sie führen zu einem Verlust an Detailerkennbarkeit. Die Bilder erscheinen grobkörniger.

Das Röntgen kann bei entsprechender Übung und Sorgfalt ganz selbstständig von der TFA durchgeführt werden. Neben der Röntgentechnik ist selbstverständlich auch das Wissen um die korrekten Lagerungstechniken essenziell, um optimale Röntgenergebnisse zu erzielen.

Lagerungstechniken für die wichtigsten Gelenke

Hüfte

Die Hüfte wird in Rückenlage gestreckt und im ventro-dorsalen Strahlengang geröntgt. Dabei wird der Hund mit einer Lagerungshilfe symmetrisch fixiert. Die Lagerungshilfe muss auf jeden Fall außerhalb der abgebildeten Bereiche liegen, beim HD-Röntgen darf sie nur auf Höhe der Brustwirbelsäule eingesetzt werden. Insbesondere bei tiefbrüstigen Rassen vermeidet die Unterpolsterung des Brustkorbs eine unerwünschte Rotation des Beckens. Manchmal ist für die Diagnostik auch noch eine weitere Aufnahme in Rückenlage im ventro-dorsalen Strahlengang mit gebeugten Oberschenkeln nötig. Die Hüfte ist immer mit Streustrahlenraster zu röntgen, nur bei sehr kleinen Hunderassen kann darauf verzichtet werden (s. o.). Soll der Hund für den Verband offiziell auf HD geröntgt werden, so sind genaue Vorgaben zu beachten, auf die hier nicht explizit eingegangen werden kann. HD-Röntgen erfolgt grundsätzlich unter Narkose.

Fehler bei der Lagerung zeigen sich in deutlichen Veränderungen in der Abbildung des Beckens. Wird nicht gleichmäßig symmetrisch ausgezogen und das Becken um die Längsachse gedreht, so erscheinen die Foramina obturatoria ungleich groß. Das zum Röntgentisch hin rotierte Foramen obturatorium wird kleiner und auch der Femurkopf, der durch die Verkippung nun näher am Röntgentisch liegt, erscheint kleiner als der Femurkopf der anderen Seite. Wird zu fest gezogen, so entsteht eine Verkippung um die Querachse, was man daran erkennt, dass sich die Foramina obturatoria schlitzförmig (wie Katzenaugen) darstellen.

Bei der Hüftaufnahme ist auch die Rotation der Hintergliedmaße von Bedeutung. Bei einer zu starken Innenrotation liegen die Kniescheiben zu weit medial und bei einer zu schwachen Rotation zu weit lateral. Werden die Hinterbeine zu wenig gestreckt, so liegen die Patellen nicht auf Höhe der Fabellen, sondern weiter proximal.

Ellbogen

  • Kranio-kaudaler Strahlengang: Der Hund befindet sich in Brustlage. Bei der korrekten kranio-kaudalen Gelenkdarstellung sollte das Olekranon mittig zwischen den beiden Humeruskondylen liegen. Das gelingt am besten, wenn eine gedachte Längsachse durch den Unterarm (Karpal- und Ellbogengelenk) und den Oberarm (Ellbogen- und Schultergelenk) gezogen wird. Dabei wird der Hund in Brustlage gehalten, der Kopf leicht angehoben und zur kontralateralen Seite gedreht. Die Pfote ruht flach auf dem Röntgentisch.

  • Medio-lateraler Strahlengang/130–140°: Der Hund liegt auf dem Tisch in Seitenlage. Das Bein, das geröntgt werden soll, ist unten. Die nicht betroffene Gliedmaße wird nach kaudo-dorsal gehalten. Sehr wichtig ist, dass der Unterarm nicht rotiert gehalten wird, damit es zu keiner Verkippung im Gelenk kommt. Die Gelenkwinkelung entspricht dem physiologischen Standwinkel von 130°–140°. Der Zentralstrahl ist genau auf den Gelenkspalt gerichtet.

  • Medio-lateraler Strahlengang/maximal gebeugt: Die seitliche Lagerung in maximaler Beugung im medio-lateralen Strahlengang wird gewählt, um den Processus anconeus darzustellen. So sind eine Ablösung des Proc. anconeus (isolierter Proc. anconeus) oder arthrotische Zubildungen, die dorsal auf dem Anconeus aufliegen, sehr gut zu erkennen. In der physiologischen Winkelung von 130–140° sind diese Strukturen überlagert.

Experten wählen spezielle Beugungen, Streckungen und Winkelungen in beiden Ebenen mit und ohne Rotation, wenn ganz exakt bestimmte Strukturen des Ellbogens herausgestellt werden sollen. Hier ist es ratsam, den tierärztlichen Anweisungen zu folgen.

Knie

Das Knie wird in seitlicher Lage im medio-lateralen Strahlengang in physiologischer Winkelung geröntgt. Die zweite Lagerung erfolgt wie bei der Hüfte in Rückenlage. Das Knie befindet sich mittig auf der Platte und wird gesteckt nach kaudal gezogen, der Strahlengang erfolgt ventro-dorsal. Es ist darauf zu achten, dass das Knie sich im Zentralstrahl befindet.

Karpal- und Tarsalgelenke (Pfoten)

Die Darstellung der zwei Ebenen ist beim Vorderlauf einfach. Wie beim Ellbogen wird der kranio-kaudale (anterior-posteriore) Strahlengang in Brustlage angefertigt und der medio-laterale Strahlengang in Seitenlage. Das Tarsalgelenk befindet sich im Zentralstrahl.

Das Tarsalgelenk ist im medio-lateralen Strahlengang gut darstellbar, jedoch bereitet gerade der anterior-posteriore Strahlengang bei großen und auch kleineren unruhigen Hunden Schwierigkeiten. Hier ist abzuwägen, ob eine Sedation sinnvoll ist.

Wichtige Fakten zum Röntgen

  • Das Röntgengerät sendet kurzzeitig Röntgenstrahlen durch den Körper. Je nach Art des untersuchten Gewebes werden die Strahlen mehr oder weniger stark abgeschwächt. Ein Organ mit geringer Dichte, wie z. B. die Lunge, hält kaum Strahlen zurück, sodass das Organ im Röntgenbild dunkel erscheint.

  • Strahlenundurchlässiges Gewebe, wie z. B. Knochen, schwächt die Strahlen stark ab, sodass das Röntgenbild helle Strukturen zeigt.

  • Beim analogen Röntgen treffen die Strahlen auf eine Kassette mit lichtempfindlicher Filmfolie, die sich unter dem Patienten befindet und dann vorschriftmäßig in einem Automaten entwickelt wird.

  • Bei den heute gebräuchlichen digitalen Detektorsystemen werden die Strahlen, die unter dem Patienten ankommen, direkt gemessen und im Computer in ein digitales Röntgenbild umgewandelt. Vorteil des digitalen Röntgens ist die deutlich geringere Strahlendosis, das sichere, nahezu fehlerfreie Handling und die schnelle Verfügbarkeit des Röntgenbildes.

Über die Autorin

Margit Rogalla praktiziert in eigener Kleintierpraxis in Nidderau. Zu ihren Spezialgebieten gehören Zahnheilkunde, Chirurgie, Orthopädie, Neurologie, Akupunktur und Schmerztherapie, außerdem ist sie zertifizierte Prüferin für Patellaluxation bei Hunden.

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