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Herausforderung Notfallmedizin

Organisation ist alles

Notfallpatienten fordern das ganze Team. Sie kommen zur Sprechstunde, wenn alle beschäftigt sind, oder außerhalb der Sprechstunde, wenn nur begrenzt Personal anwesend ist.

Inhaltsverzeichnis

Von Dr. med. vet. René Dörfelt

Bei vielen Notfallpatienten ist oft zumindest anfänglich nicht klar, wie schwerwiegend und lebensbedrohlich die Situation ist. Oft sind Notfallpatienten nicht viel mehr als Standardpatienten außerhalb der regulären Termine. Gelegentlich aber handelt es sich um schwere lebensbedrohliche Situationen, die die komplette Aufmerksamkeit, das gesamte Können und Wissen des Personals und viele Ressourcen der Praxis benötigen. In diesen Situationen ist das Arbeiten als Einzelperson oft nicht effektiv. Daher ist im Notdienst Teamwork, also das effektive Zusammenarbeiten von Tierarzt und TFA, essenziell.

Standards etablieren

Eine optimale Organisation und der Aufbau von Strukturen sind für den Erfolg der Notfallmedizin sehr wichtig. Dies gilt sowohl für die große Klinik, die regelmäßig Notfälle sieht, als auch und besonders für die haustierärztliche Praxis, in der deutlich seltener akut lebensbedrohliche Notfälle auftreten. Durch den nur gelegentlichen Kontakt mit Notfällen sind oft die nötigen Standards, Strukturen und auch die Routine nicht so vorhanden wie in großen Kliniken. Dies macht Notfälle zu stressigen Ausnahmesituationen für alle Beteiligten. Die TFA kann hier einen wichtigen Stellenwert in der Organisation, Etablierung und Aufrechterhaltung der nötigen Strukturen übernehmen.

Eine Besonderheit der direkten Arbeit am Notfallpatienten ist im Gegensatz zur normalen Patientenaufarbeitung das sogenannte horizontale Fallmanagement. Währende der reguläre stabile Patient einer Anamnese, klinischen Untersuchung und weiterführenden Diagnostik unterzogen wird, um eine Diagnose zu bekommen und anhand dieser dann eine gezielte Therapie durchführen zu können, fehlt bei instabilen Notfallpatienten oft die Zeit für eine fundierte Diagnose. Daher muss hier schnell entschieden werden, welche Notfalltherapie durchgeführt wird. Gleichzeitig läuft die weitere Diagnostik. Es wird parallel versucht, den Patienten am Leben zu erhalten und eine Diagnose zu erlangen. Oft ist in der Notfallsituation auch keine Diagnose möglich. Stattdessen werden die wahrscheinlichsten therapierbaren Erkrankungen des Patienten behandelt. Besonders in der Erstbeurteilung, Notfalltherapie und Überwachung des Patienten kann die TFA eine große Hilfe sein.

Der erste Kontakt: das richtige Telefonmanagement

Viele Notfallpatienten werden telefonisch angekündigt. Bereits hier kann die TFA den Notfall in gewisser Weise einschätzen und dem Besitzer mit Rat zur Seite stehen. Es sollte sichergestellt werden, dass ein Notfallanruf als solcher erkannt und schnellstmöglich beantwortet wird. Dies ist vor allem bei hoch frequentierten Praxen am besten über Telefonanlagen mit interaktiven Auswahloptionen möglich. Das dann angewählte Notfalltelefon muss natürlich permanent mit einer TFA oder dem Notfalltierarzt besetzt sein.

An dieser Stelle stellt sich die Frage, wie notwendig oder sinnvoll die permanente telefonische Erreichbarkeit ist. Ist man erreichbar, kann selbstverständlich der Notfall angekündigt werden und die Praxis kann sich auf den Notfall vorbereiten und ggf. weiteres Personal hinzurufen. Des Weiteren können komplexe Notfälle, die außerhalb der Kapazität der Praxis liegen, gezielt an die nächste Klinik verwiesen werden. Gegebenenfalls können auch einfache Fälle auf einen Termin am nächsten Tag verlegt werden. Nachteil der permanenten Erreichbarkeit ist die häufig lange Eingebundenheit in Telefonate, d. h. es geht Zeit verloren, in der man sich um die Notfallpatienten vor Ort kümmern könnte.

Sofern die Erreichbarkeit allerdings nicht gegeben ist, besteht auch nicht die Möglichkeit der Vorselektion. Des Weiteren können Patientenbesitzer irritiert sein, wenn die Notfallpraxis nicht erreichbar ist.

Für kleinere Praxen mit gelegentlichem Notdienst oder nur wenigen Notfallpatienten, in denen nicht immer Personal vor Ort ist, scheint die telefonische Bereitschaft die optimale Variante zu sein. In großen Kliniken kann dagegen ein Notfalltelefon gegebenenfalls den Betrieb eher stören als fördern. In diesen Fällen bietet sich zumindest eine Telefonanlage mit Auswahloptionen nach folgendem Beispiel an:

  • Handelt es sich um eine Terminabsprache oder allgemeine Fragen, rufen Sie zu den Öffnungszeiten an.

  • Haben Sie einen Notfall, kommen Sie bitte sofort vorbei.

  • Überweisende Kollegen drücken die Nummer xy (und werden mit der diensthabenden TFA oder dem TA verbunden).

Spart Zeit: Telefonat nach Schema F

Bei Annahme des Telefonats durch die TFA hilft oft ein koordiniertes Abarbeiten, die Situation optimal einzuschätzen und dem Besitzer die wichtigsten Informationen an die Hand zu geben. Daher sollten folgende Fragen gestellt bzw. Informationen gegeben werden:

  • Wer ruft an?

  • Um was für ein Tier handelt es sich? Rasse, Alter, Geschlecht?

  • Was ist das aktuelle Problem?

  • Bei Unfällen: Sind mehrere Tiere betroffen?

  • Wie sind die Vitalparameter, soweit beurteilbar (Bewusstsein, Herz bzw. Pulsfrequenz, Atemfrequenz und Atemarbeit, Schleimhautfarbe, weitere offensichtliche Abweichungen)?

  • Erfolgte eine Vorbehandlung?

  • Bestehen Medikamenten­unverträg-

  • lichkeiten?

  • Wann wird der Patient eintreffen?

  • Anweisung, was die Besitzer als Erste-Hilfe-Maßnahmen durchführen können (Lagerung, Stressreduktion)

  • Hinweis auf Selbstschutz

  • Erklärung, wie der Besitzer am besten zur Klinik kommt (Adresse nennen, ggf. Adresse per E-Mail oder anderen elektronischen Medien zukommen lassen)

Ggf. kann ein vorbereitetes Formular helfen, die wichtigsten Informationen schriftlich zu fixieren. Zudem kann damit besser durch das Telefonat geführt werden.

Wer ruft an?

Mit dieser Frage kann der Anrufer persönlich angesprochen werden.

Signalement des Tieres?

Diese Abfrage hilft oft schon, häufige Differenzialdiagnosen ein- bzw. auszuschließen und das Material der Größe des Patienten entsprechend vorzubereiten.

Was ist das aktuelle Problem?

Die Frage hilft, schnell auf das Hauptproblem zu stoßen, ohne einen ellenlangen Vorbericht zu bekommen, wie etwa: „Ja vor drei Jahren hatte der Hugo …, und dann …“

Bei Unfällen: Ist mehr als ein Tier betroffen?

Diese Information hilft, sich ggf. auf mehrere Patienten vorzubereiten, eventuell müssen einige Patienten in andere Praxen oder Kliniken verwiesen werden. Wenn möglich, kann auch weiteres Personal hinzugezogen werden.

Wie sind die Vitalparameter?

Diese Informationen zielen darauf ab, die lebensbedrohlichsten Abweichungen zu erkennen und den Schweregrad der Erkrankung bereits jetzt einzuschätzen. Gelegentlich sind mit diesen Informationen bereits einige Differenzialdiagnosen wahrscheinlicher. Wichtig ist, dass die Befunde dem Tierarzt grundsätzlich weitergegeben werden und keine eigene Diagnose gestellt wird. Beispielsweise sollte nicht gesagt werden: „Der Hund hat eine Magen-Drehung.“ wenn die Befunde blasse Schleimhäute, hohe Herzfrequenz, würgen und zunehmender Bachumfang vorliegen. Der Tierarzt muss sich aus den Befunden sein eigenes Bild machen und nach Untersuchung des Patienten die Diagnose stellen. Das geht am besten unbeeinflusst, ohne vorherige Verdachtsdiagnosen. Andernfalls besteht die Gefahr, dass man sich durch voreilige Diagnosen in die Irre leiten lässt und ein falsches Bild vom Patienten bekommt.

Wann wird der Patient eintreffen?

Diese Frage hilft, zeitlich und personell zu planen und ggf. bei angekündigten schweren Notfällen nicht erst mit der Behandlung eines einfachen Falls anzufangen, wenn der lebensbedrohliche Notfall in fünf Minuten eintrifft.

Diese Liste hilft, die Dringlichkeiten der Notfälle optimal einschätzen zu können. Bei weniger schwerwiegenden Notfällen kann ggf. eine Vorstellung in personell besser besetzten Notfallsprechstunden empfohlen werden. Falls bereits am Telefon klar ist, dass die Praxis den Notfall nicht selbstständig managen kann, sollte eine Überweisung an eine adäquat ausgestattete Praxis oder Klinik empfohlen werden.

Notfallraum richtig ausstatten

Ein Raum in der Praxis sollte als Notfallraum deklariert sein. Dieser sollte gut zugänglich sein und immer für den Notfall zur Verfügung stehen. Am besten liegt der Notfallraum direkt am Eingangsbereich. Es ist nicht sinnvoll, ihn in die hinterste Ecke einer größeren Praxis zu legen, in die man nur über Treppen oder um enge Ecken gelangen kann.

In einer Notfallsituation muss auch der kollabierte 70 kg schwere Hund gut auf der Trage vom Praxiseingang in den Raum gebracht werden können. Eine Option ist es auch, einen Zugang zum Notfallraum von außen zu schaffen. So kann man ggf. kollabierte Tiere aus dem Auto direkt in den Raum bringen, oder ggf. auch euthanasierte Tiere aus dem Raum bringen, ohne an wartenden Besitzern und Tieren vorbei zu müssen.

Der Notfallraum kann selbstverständlich auch als Behandlungsraum genutzt werden, sollte jedoch im Falle eines lebensbedrohlichen Notfalls sofort geräumt werden. Dieses Management muss allen Praxismitarbeitern bewusst sein.

In großen Kliniken bietet es sich an, auch mehrere optimal ausgestattetet Notfallräume zu haben. So können auch mehrere Notfallpatienten parallel behandelt werden. Gelegentlich wird das Konzept der getrennten Untersuchungs- und Behandlungsräume umgesetzt. Das heißt, einige kleine Räume sind nur spärlich ausgestattet und dienen der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung. Hier ist meist nur der Tierarzt oder die TFA mit dem Besitzer allein. Patienten, bei denen Blutentnahmen, Infusionen oder kleinere Notfalleingriffe erfolgen, werden in einen zen­tralen Behandlungsraum verbracht. Dort sind das gesamte Notfallmaterial und Geräte vorhanden, außerdem genügend Personal. Die entgeltliche Behandlung wird ohne Besitzer durchgeführt. Solch eine Aufteilung bietet sich besonders in größeren Kliniken mit vielen Notfällen und adäquater Personaldecke an.

Der Notfallraum sollte selbstverständlich allen Anforderungen an die Ausstattung und Hygiene eines normalen Behandlungsraums entsprechen. Dazu zählen Wasser- und Abwasseranschluss mit Waschmöglichkeit sowie entsprechend gut zu reinigendes und belastbares Bodenmaterial. Der Raum sollte allgemein hell und gut beleuchtet sein. Untersuchungslampen an Decke oder Wand helfen zudem, die Sichtverhältnisse bei Untersuchungen oder kleineren Eingriffen zu verbessern.

Die Oberflächen sollten natürlich nicht zugestellt und gut zu desinfizieren sein. Dazu sollten ausreichend Desinfektionsmittel – z. B. als Wischdesinfektion – vorhanden sein. Ebenso ist auf Desinfektionsmittel, Seifenspender und Handpflegemöglichkeiten zu achten.

Zur Aufrechterhaltung der Hygiene ist neben einer Desinfektion des Tisches und der Oberflächen eine Personalhygiene, die vor allem aus einer optimalen Handdesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt besteht, essenziell. Um die Hände, inklusive Unterarme, optimal desinfizieren zu können, dürfen keine Ringe, Uhren oder Ähnliches an den Händen getragen werden. Um dennoch die wichtigsten Vitalparameter der Patienten erheben zu können, sollten eine oder zwei Uhren mit Sekundenzeigern so an exponierten Stellen des Raums aufgestellt sein, dass diese von allen Positionen einsehbar sind.

Über den Autor

Dr. med. vet. René Dörfelt ist Dipl. ECVECC (Emergency and Critical Care), Dipl. ECVAA (Anaesthesia and Analgesia), FTA für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie sowie FTA für Kleintiere und arbeitet als leitender Oberarzt für Intensiv- und Notfallmedizin, Anästhesiologie an der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwig-Maximilian-Universität München.

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