Foto: René Dörfelt

Achtung, Krampf!

Schnelles Handeln ist gefragt

Ein systemischer Krampfanfall kann akut lebensbedrohlich sein. Im Notfallmanagement muss zwischen einfachen Anfällen und Status epilepticus unterschieden werden.

Ein einfacher Kampfanfall, wie er häufig im Rahmen der Epilepsie auftritt, dauert nur Sekunden bis wenige Minuten. Die Tiere sind oft bereits bei Vorstellung krampffrei, es kann aber noch eine Verhaltensänderung mit Desorientiertheit oder Ataxie vorliegen. Tiere in diesem Zustand werden in der Triage (Erstuntersuchung) als stabil kompensiert eingeschätzt. Hier entscheidet der Tierarzt nach der Anamnese und der klinischen sowie neurologischen Untersuchung, ob eine Notfalltherapie und Notfalldiagnostik nötig ist, oder ob der Patient einen Termin zur Abklärung bekommt. Gelegentlich werden entkrampfende Medikamente als Rektaltuben oder Nasentropfen für den Fall eines erneuten Anfalls mitgegeben.

Status epilepticus

Status epilepticus ist immer eine lebensbedrohliche Situation. Im Status hält der Anfall für mehrere Minuten bis Stunden ohne Erholung an. Die Patienten sind dekompensiert (körpereigene Regulationsvorgänge funktionieren nicht mehr), in akuter Lebensgefahr und sollten sofort der Notfalltherapie unterzogen werden.

Neben der Akuttherapie ist auch auf den Selbstschutz und den Schutz des Patienten vor Verletzungen zu achten:

  • Greifen Sie nicht in das Maul des Patienten und halten Sie sich möglichst vom Maul fern! Die Tiere können ggf. unkontrolliert um sich beißen.

  • Entfernen die das Tier von Tischen, Stühlen oder vom Mobiliar, von dem Gegenständen auf das Tier fallen könnten.

  • Bringen Sie das Tier am besten auf den Boden, damit es nicht vom Tisch fallen kann oder fixieren Sie es am Tisch.

Die Erstuntersuchung wird auch als Triage bezeichnet und erfolgt gleich bei Ankunft des Tieres. Dieses bedeutet sinngemäß „Sortierung der Notfälle“, um in der Katastrophenmedizin die Notfälle optimal einschätzen zu können und schlussendlich möglichst viele Patienten zu retten und nicht zu viel Zeit für tote oder nur leicht verletzte Patienten aufzuwenden. Die Durchführung der Triage obliegt der Person, die den ersten Patientenkontakt hat (TFA oder Tierarzt). Innerhalb einer kurzen Zeit von ca. einer Minute werden die wichtigsten Vitalparameter nach dem ABC-Schema untersucht:

A – Airway (Atemweg)

B – Breathing (Beatmung)

C – Circulation (Kreislauf)

A – Airway

Die Atemwege der betroffenen Patienten können mit Schleim oder geschwollenem Gewebe verlegt sein. Fremdmaterial sollte wenn möglich mit Klemmen entfernt oder abgesaugt werden. Es kann nötig werden, diese Patienten im Rahmen der Notfalltherapie zu intubieren oder anderweitig Sauerstoff in die Lunge zu bringen. Für alle Maßnahmen im Maul sollte der Patienten möglichst krampffrei sein.

B – Breathing

Durch den Anfall kommt es nicht nur zum Krampf der Gliedmaßenmuskulatur. Die Atemmuskulatur sowie das Zwerchfell sind ebenfalls oft – zumindest teilweise – betroffen. Dadurch gelangt wenig Luft und Sauerstoff in die Lungen. Zudem wird durch den Krampf der Sauerstoffverbrauch deutlich erhöht. Die Patienten können sich somit in einer lebensbedrohlichen Hypoxie (Sauerstoffunterversorgung) befinden. Zur Notfalltherapie gehört daher unbedingt die Verabreichung von Sauerstoff über Flow-by, Maske oder über einen Tubus.

C – Circulation

Durch den Krampf kommt es meist zur deutlichen Erwärmung des Körpers. Temperaturen über 41 °C sind keine Seltenheit. Diese Hyperthermie führt zur systemischen Vasodilatation (Gefäßerweiterung). Dadurch befinden sich viele Krampfpatienten im distributiven Schock und benötigen eine entsprechende Schockinfusion.

Körpertemperatur messen!

Eine Hyperthermie von über 41 °C kann innerhalb weniger Minuten zur Denaturierung von Proteinen im Körper führen und damit irreversible Schädigungen des Gehirns zur Folge haben. Daher sollten Tiere mit Temperaturen über 41 °C schnellstmöglich aktiv gekühlt werden. Dies erfolgt am besten, indem das Fell bis zur Haut mit kaltem Wasser übergossen wird. Eiswasser ist nicht geeignet, da es dadurch zur massiven Vasokonstriktion in der Haut kommt und die Wärme aus dem Körperkern nicht mehr abgegeben werden kann. Zur Unterstützung der Kühlung können Ventilatoren aufgestellt oder das Fell der Tiere geschoren werden. Durch Eispackungen an den großen Gefäßen wie Halsvene, Oberschenkel oder Achselarterie kann die Kühlung unterstützt werden. Die Kühlung sollte bei Temperaturen von 39,5–40 °C gestoppt werden. Viele Tiere kühlen entsprechend nach und werden in Folge oft hypotherm (untertemperiert).

Medikamentöse Akuttherapie

Selbstverständlich sollte der Krampf schnellstmöglich unterbrochen werden. Dazu stehen entsprechende Medikamente zur Verfügung. Die beste Möglichkeit ist die intravenöse Gabe eines entkrampfenden Wirkstoffs. Leider ist es im Status epilepticus aufgrund der massiven Bewegung oft nicht möglich, sofort einen Venenkatheter zu legen. Daher muss am Anfang oft ein alternativer Verabreichungsweg gesucht werden.

Viele Praxen haben Diazepam Rektaltuben zur Verfügung. Diese werden in den Anus eingeführt und entleert. Bei der Entleerung ist darauf zu achten, die Tube komplett zusammenzudrücken, bis sie wieder aus dem Anus entfernt ist. Andernfalls kann das Medikament beim Loslassen der Tube im Rektum wieder zurück in die Tube gesogen werden.

Aktuelle Studien verwenden Midazolam-Injektionslösung, welche über spezielle Aufsätze in die Nase appliziert wird. Diese wirkt laut Studien schneller als rektal verabreichtes Diazepam.

Eine andere schnelle Methode ist die Applikation des Medikaments in die Muskulatur. Leider dauert die Resorption von Diazepam sehr lange, sodass dieser Wirkstoff für diese Applikationsform nicht in Frage kommt. Midazolam dagegen kann sehr schnell resorbier werden. Der Autor verwendet diese Option oft als Initialtherapie. Wenn der krampfende Patient in die Klinik kommt, wird bereits im Rahmen der Triage Midazolam intramuskulär appliziert. Während Sauerstoff verabreicht und das Material zum Legen des Venenkatheters vorbereitet wird, kann das Midazolam schon wirken. Somit ist die Krampfaktivität bereits oft nach wenigen Minuten geringer und der Venenkatheter kann gelegt werden.

Sobald der Venenkatheter liegt, werden die Medikamente über diesen verabreicht. Wenn eine dreimalige Gabe eines Benzodiazepins nicht erfolgreich ist, sollte zu stärkeren Medikamenten gegriffen werden. Oft werden im Status Anästhetika wie Propofol oder Alfaxalon eingesetzt. Zum Stoppen des Krampfes werden oft höhere Dosen als in der Anästhesie benötigt. Diese Wirkstoffe können allerdings auch eine Atemdepression verursachen, sodass die Patienten möglichst intubiert und mit Sauerstoff versorgt werden sollten.

Leider unterbrechen die Anästhetika oft nur den Kampf der Muskulatur, die gesteigerte Gehirnaktivität wird oft nur durch hohe Dosen vermindert. Daher ist es bereits im Notfall sinnvoll, die antiepileptische Therapie mit Phenobarbital oder/und Levetirazetam zu starten. Beide Wirkstoffe müssen als Ladedosis verabreicht werden. Das heißt, es werden bis zu vier Dosen des Medikaments innerhalb eines kurzen Zeitraums verabreicht, um einen wirksamen Plasmaspiegel aufzubauen. Besonders Phenobarbital benötigt ca. 30 Minuten bis zum maximalen Effekt. Falls die Zeit bis zur Wiederholung des Bolus weniger als 20–30 Minuten beträgt, kann es sein, dass die Nebenwirkungen wie Atemdepression besonders stark ausfallen. Daher sollte der Abstand zwischen den Boli auf jeden Fall eingehalten werden. Die Kämpfe können bis zum Wirkungseintritt des Phenobarbitals mit den vorher genannten Anästhetika kontrolliert werden.

Phenobarbital ist ein stark gewebereizendes Medikament. Bei Injektionen in die Muskulatur oder bei paravenöser Gabe (neben der Vene) können schwerwiegende Gewebsnekrosen entstehen. Daher sollte Phenobarbital streng intravenös verabreicht werden.

Wenn der Krampf anhält

Sofern der Krampf bereits nach ein oder zwei Boli unter Kontrolle ist, muss die Ladedosis nicht komplett gegeben werden. Sollte der Patient nach Beendigung der Ladedosis allerdings noch krampfen, muss eine Anästhesie eingeleitet und über mehrere Stunden aufrechterhalten werden. Dazu stehen die Anästhetika Propofol und Alfaxalon als Dauertropfinfusion sowie auch die Inhalationsanästhetika Isofluran oder Sevofluran zur Verfügung.

Patienten in diesem Zustand sollten genau wie jeder anästhesierte Patient intensiv überwacht werden. Dazu zählt neben der klinischen Überwachung der Anästhesietiefe auch die Messung der Sauerstoffsättigung, des endexspiratorischen CO2, der Temperatur und des Blutdrucks. Zudem sollten die Patienten intubiert und mit Sauerstoff versorgt werden. Dies kann entweder über ein Anästhesiegerät oder über einen Sauerstoffschlauch erfolgen.

Diese Patienten benötigen während der Anästhesie auch intensive Pflege. Sie sollten alle zwei bis vier Stunden Augensalbe bekommen, damit keine Hornhautschäden entstehen. Der Tubus sollte alle vier Stunden in der Position verändert und alle acht Stunden komplett ausgetauscht werden. Der Tubuscuff darf zur Vermeidung von Schleimhautschäden nicht zu stark geblockt sein. Zur Kontrolle eignen sich bei Low-Pressure-High-Volume-Cuffs Manometer in Form eines Cuffdruckmessers.

Die Patienten sollten in Brust-Bauch-Lage oder in Seitlange gelagert werden. Bei Lagerung in Seitlage sollte der Patienten alle vier Stunden gewendet und der Kopf erhöht auf ca. 30° gelagert werden. Eine Kompression der Jugularvenen durch jugulare Blutentnahmen, zentrale Venenkatheter oder Halsverbände sollte unterbleiben. Ebenfalls zu vermeiden ist übermäßiges Husten, Nießen oder Erbrechen, da dadurch der intrakranielle Druck weiter erhöht wird.

Neben der akuten Therapie sollten therapierbare Ursachen des Krampfes möglichst schnell diagnostiziert werden. Zu den Ursachen zählen Gefäßveränderungen, Viskositätsveränderungen des Blutes, Blutungen, Thrombembolien, Elektrolytabweichungen, Glukosemangel, Leber- oder Nierenversagen, Trauma, Vergiftungen, infektiöse und entzündliche Erkrankungen, angeborene Erkrankungen, Tumoren, degenerative Erkrankungen und auch die idiopathische Epilepsie. In der Notfallsituation können vor allem metabolische, toxische und hämatologische als auch infektiöse Ursachen mehr oder weniger gut diagnostiziert werden. Daher ist empfehlenswert, bei allen Tieren im Status epilepticus eine Basislaboruntersuchung durchzuführen. Diese sollte die Elektrolytmessung, Glucose, Hämatokrit, Totalprotein, Leukozytenzahl, Thrombozytenzahl, Kreatinin, ggf. Ammoniak und Gerinnungsanalyse beinhalten. Therapierbare Ursachen wie z. B. eine Hypoglykämie müssen schnellstmöglich behandelt werden. 

Praxistipp: Ein Flowchart zur Diagnostik von Anfallspatienten können Sie sich kostenlos herunterladen.

Über den Autor

Dr. med. vet. René Dörfelt ist Dipl. ECVECC (Emergency and Critical Care), Dipl. ECVAA (Anaesthesia and Analgesia), FTA für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie sowie FTA für Kleintiere und arbeitet als leitender Oberarzt für Intensiv- und Notfallmedizin, Anästhesiologie an der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwig-Maximilian-Universität München.

Diagnostik von Anfallpatienten

© Dr. René Dörfelt

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