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Schockpatienten

Wenn der Kreislauf versagt

Ein Schock ist in jedem Fall ein medizinischer Notfall, der je nach Schweregrad lebensbedrohlich werden kann und somit innerhalb weniger Minuten bis einer Stunde therapiert werden sollte.

Inhaltsverzeichnis

Schock ist eine oft mit verminderter Durchblutung einhergehende Reduktion der zellulären Sauerstoffversorgung. Ursachen können die Verminderung der Herzauswurfleistung oder des Blutflusses, aber auch metabolische Ursachen wie Hypoglykämie oder Anämie sein.

Schockformen

Klassischerweise werden nach den pathophysiologischen Vorgängen folgende Schockformen unterschieden:

  • hypovolämischer Schock

  • distributiver Schock

  • kardiogener Schock

Eine Übersicht über die Pathophysiologie der klassischen Schockformen finden Sie am Ende des Textes zum kostenlosen Download.

Der hypovolämische Schock geht mit einem absoluten Mangel an Blutvolumen durch Blutungen oder andere Flüssigkeitsverluste einher (auch Volumenmangelschock). Die Sonderform des hypovolämischen Schocks, der obstruktive Schock, hat als Ursache eine Verminderung des venösen Blutrückflusses durch eine Verlegung der Venen bzw. des rechten Herzvorhofes wie z. B. bei einer Magendrehung oder einem Perikarderguss.

Beim distributiven Schock führt eine Vasodilatation aufgrund z. B. einer Sepsis oder anaphylaktischen Reaktion zur Verminderung des Blutdrucks, Blutflusses und somit der zellulären Sauerstoffversorgung. Das Blut- und Flüssigkeitsvolumen im Körper ist ausreichend, aber auf ein viel größeres Gefäßsystem verteilt, daher spricht man auch von relativem Volumenmangel.

Der kardiogene Schock ist Folge einer Herzerkrankung. Dies kann eine schwere Rhythmusstörung, Herzmuskelerkrankung oder selten auch Klappenerkrankung sein. Aufgrund der verschiedenen Ursachen können die Patienten verschiedene Herzfrequenzen haben.

Achtung: nicht mit dem hypovolämischen Schock verwechseln!

Schock bei Katzen

Katzen reagieren im Schock anders als Hunde. Bei ihnen steht eine Hypothermie mit teilweise unter 37° C im Vordergrund. Durch den Temperaturabfall sinken die Herzfrequenz und der Blutdruck ab. Herzfrequenzen von 100–120 sind bei Katzen im Schock keine Seltenheit. Hier stellt das schnelle Aufwärmen der Katzen neben der gezielten Infusionstherapie die Hauptkomponente der Therapie dar.

Schockstadien

Besonders beim hypovolämischen Schock sind drei verschiedene Schockstadien zu unterscheiden:

  • kompensiert

  • früh kompensiert

  • dekompensiert

Initial findet bei einem Blutverlust von bis zu 25 % des Blutvolumens eine Kompensation statt. Es kommt zur Ausschüttung von Stresshormonen, durch die eine Normalisierung der Sauerstoffversorgung erreicht werden soll.

Bei ca. 30–40 % Blutverlust findet eine Zentralisation des Blutes durch Vasokonstriktion statt, um die lebenswichtigen Organe weiterhin mit Sauerstoff zu versorgen.

Im Spätstadium oder nach einem Blutverlust von mehr als 40 % sind die Schleimhäute verwaschen und grau. Diese Patienten sind nur mit einer aggressiven Schocktherapie zu retten.

Therapie

Da es im Schock zu einem Sauerstoffmangel auf zellulärer Ebene kommt, ist ein Grundbaustein der Therapie die Gabe von Sauerstoff. Dies kann per Flow-by oder Maske erfolgen.

Die zweite essenzielle Therapie des hypovolämischen und distributiven Schocks besteht in einer gezielten Infusionstherapie. Diese sollte, auch bei Katzen, intravenös erfolgen. Dazu wird ein möglichst großer Venenkatheter in die V. cephalica, V. saphena externa oder bei Katzen in die V. saphena interna eingelegt. Alternativ können auch die Metatarsalvene, Ohrrandvene oder Jugularvene genutzt werden. Sollte – vor allem bei sehr kleinen, jungen Tieren – keine Vene auffindbar sein, kann auch eine Kanüle in einen großen Röhrenknochen eingelegt werden. Für die intraossäre Infusionstherapie können dieselben Infusionslösungen in denselben Raten wie auch intravenös verwendet werden.

Zur Schocktherapie eignen sich alle isotonen, kristalloiden Lösungen wie NaCl 0,9 % oder Ringer-Lactat. Aufgrund der physiologischen Elektrolytverteilung sollten balancierte Vollelektrolytlösungen wie Ringer-Lactat oder Ringer-Acetat vorgezogen werden. In besonders schweren Fällen können auch kolloidale Lösungen wie HAES oder hypertone Kristalloide wie NaCl 7,5 % eingesetzt werden.

Die Infusionstherapie wird meist als supranormale Infusionstherapie durchgeführt. Hierbei wird versucht, den venösen Flüssigkeitsstatus über den Normalzustand zu verbessern. Dazu wird die Infusionslösung in Boli à 20–30 ml/kg über 10–15 Minuten appliziert und nachfolgend die sechs genannten Perfusionsparameter nachuntersucht. Wenn diese sich nicht normalisiert haben, kann der Bolus bis zu zweimal wiederholt werden. Beim Einsatz von Kolloiden werden 10–15 ml, bei hypertoner NaCl 7,5 % 4 ml/kg als Bolus verwendet. Für Katzen wird die niedrigere Menge der angegebenen Dosis eingesetzt.

Bei Traumapatienten oder Patienten mit starkem Proteinmangel wird ebenfalls nur die niedrigere Menge verwendet. Hier ist aufgrund des Risikos des Aufbrechens von Blutungen das Ziel, die Vitalparameter nicht zu normalisieren, sondern für die ersten Stunden nur zu verbessern. Für Traumapatienten sollte der mittlere arterielle Blutdruck nach der Schockinfusion 60 mmHg betragen.

Die Infusionslösungen können je nach Patientengröße:

  • als frei tropfende Infusion,

  • mit Druckbeutel,

  • mit Infusiomat

  • oder bei kleinen Patienten wie Katzen auch per Spitze verabreicht werden.

Wenn beim distributiven Schock nach zwei bis drei Schockboli keine Besserung erfolgt, sollte mit vasoaktiven Wirkstoffen wie Dobutamin oder Dopamin als Dauertropfinfusion der Blutdruck gesteigert und möglichst im mittleren Blutdruck über 80 mmHg gehalten werden.

  • Überwachung

Selbstverständlich sollte der Schockpatient nach der Schocktherapie weiter überwacht werden. Die Situation kann sich durch Umverteilung der Infusion nach ca. 30–60 Minuten wieder verschlechtern. Zur Überwachung werden die Schockparameter herangezogen. Ein weiterer sinnvoller Parameter ist das Lactat. Dieses sollte unter 2,5 mmol/l liegen und – falls es beim Schockpatienten erhöht ist – unter der Schocktherapie um ca. 50 % pro Stunde abfallen.

Schockformen auf einen Blick

  • Hypovolämischer Schock: hohe Herzfrequenz, blasse Schleimhäute, verlängerte kapilläre Rückfüllzeit, schwacher Puls

  • Distributiver Schock: hohe Herzfrequenz, gerötete Schleimhäute, kurze kapilläre Rückfüllzeit, oft normaler Puls

  • Kardiogener Schock: variable Herzfrequenz, blasse Schleimhäute, verlängerte kapilläre Rückfüllzeit, variabler Puls

Über den Autor

Dr. med. vet. René Dörfelt ist Dipl. ECVECC (Emergency and Critical Care), Dipl. ECVAA (Anaesthesia and Analgesia), FTA für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie sowie FTA für Kleintiere und arbeitet als leitender Oberarzt für Intensiv- und Notfallmedizin, Anästhesiologie an der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwig-Maximilian-Universität München.

Pathophysiologie der klassischen Schockformen

© Dr. René Dörfelt

Veränderung der Schockparameter bei Schockstadien

© Dr. René Dörfelt

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