Von Erik Diez
Die Bewegung der Schulter ist ein komplexes Zusammenspiel aus dem echten Schultergelenk (Verbindung zwischen Oberarm und Schulterblatt) und der reinen Weichteilverbindung aus einer Aponeurose, also einer flächig-sehnigen Struktur, und Muskeln zwischen Schulterblatt und Brustkorb.
Diese Verbindung wird teilweise auch als falsches Gelenk bezeichnet. Die beiden „Gelenke“ arbeiten simultan. Sie sorgen bei Bewegungen für eine Stoßdämpfung und geben der Gliedmaße Halt. Die komplexe Anatomie wird in der Abbildung 1 dargestellt. Zu den häufigsten muskel- und sehnenbedingten Verletzungen, die zu Leistungsproblemen und Lahmheiten in der Schulter führen, gehören zum Beispiel die Bizeps-Tendinopathie und die Supraspinatus-Tendinopathie.
Bizeps- und Supraspinatus-Tendinopathien
Die Bizeps-Tendinopathie (BT) galt einst als die häufigste Schulterkrankheit bei Sporthunden. Durch den Einsatz fortschrittlicher Diagnostik und verbesserter Palpationstechniken ist BT oft eine Begleiterkrankung. Die Ursachen für die BT sind mannigfaltig und reichen von Fehlbelastungen, z. B. Aufgrund einer Ellenbogenerkrankung, über sportliche Überbelastung ohne Aufwärmen bis zu Störungen der Sehnengleitfläche durch benachbarte Muskeln wie dem Musculus supraspinatus. Wie in Abbildung 2 zu sehen, entspringt der lange Kopf des Bizepsmuskels an dem Tuberculum supraglenoidale, einem kleinen Knochenvorsprung am Schulterblatt, und setzt dabei mit zwei Sehnenschenkeln medial, also der Körpermitte zugewandt, an Elle (Ulna) und Speiche (Radius) an. Durch seine Anatomie leitet der Bizeps im Gang das Vorführen der Gliedmaße ein und beugt das Ellenbogengelenk. Der Grad der Lahmheit kann bei einer Erkrankung extrem variieren. Wie so oft werden die Patienten erst im fortgeschrittenen Stadium mit einer erheblichen Lahmheit vorgestellt.
Verletzungen an Pfote & Co.
Der Musculus supraspinatus ist ein wichtiger Strecker der Schulter und einer der wichtigsten Muskeln zur Stabilisation im Stand (siehe Abb. 2). Durch die Landebewegung nach einem Sprung, einer unausbalancierten Fußung aufgrund von anderen orthopädischen Erkrankungen, kommt es zu einer immer höheren Belastung der Sehne und somit zu chronischen Sehnenerkrankungen der Ansatzsehne. Solche Hunde zeigen meist eine Muskelatrophie der betroffenen Gliedmaße und eine mehr oder weniger deutliche Lahmheit. Bei der orthopädischen Untersuchung zeigt sich meist ein deutlicher Schmerz nach Beugung der Schulter sowie direkter Palpation der Sehne. Eine Röntgenuntersuchung kann in fortgeschrittenem Stadium gegebenenfalls eine Verkalkung der Bizeps- und Supraspinatussehne oder etwaige Veränderungen im Sulcus intertubercularis oder oberhalb des Tuberculum majus des Oberarms (Ansatzstelle des M. supraspinatus) zeigen, wie auf dem Röntgenbild zu sehen ist (siehe Abb. 3.).
Deutlich detaillierter stellt sich die Endsehne mittels Ultraschalluntersuchung oder MRT dar. Die Ultraschalluntersuchung ist die kostengünstigste Diagnostik-Variante und gehört in einer orthopädisch versierten Praxis zur Routine. Abbildung 4 zeigt ein Ultraschallbild desselben Patienten, beachte die „Füllung“ in der Sehnenscheide des Bizeps. Abbildung 5 zeigt eine Hyperechogenität aufgrund einer Verkalkung an der Ansatzsehne des M. supraspinatus. Diese Veränderungen gehören zu den häufigsten sonografischen Befunden bei einer Schulterproblematik. Eine gesunde Bizeps-Sehne sollte eine Textur in einem einheitlichen Muster haben.
Ein vorerkrankter Sehnenapparat ist in einem ständigen Umbauprozess. Häufig geht dieser mit schmerzhaften Entzündungsreaktionen einher. Durch die wiederholende Belastung der erkrankten Bereiche kommt es zu einer größeren Schwächung der Sehne und der umliegenden Strukturen.
Behandlung von Bizeps- und Supraspinatus-Tendinopathien
Eine Therapie sollte anhand der Ursache und des Stadiums der Erkrankung abgewogen werden. Hier muss vor allem eine akute Entzündungsreaktion von einem chronischen Verlauf unterschieden werden, sowie weitere Grunderkrankungen und Fehlbelastungen der Gliedmaßen ausgeschlossen werden.
Knochen und Gelenke richtig röntgen
Bei akuten Entzündungen der Bizepssehne und/oder der Supraspinatussehne werden diverse Therapiemöglichkeiten diskutiert. Die Gabe von Entzündungshemmern (NSAID), eventuell in Kombination mit einer intraartikulären Injektion von Methylprednisolon oder Triamcinolon in die Sehnenscheide des Schultergelenks, stellt dabei eine der häufigsten Therapien dar. Die alleinige Behandlung mit Entzündungshemmern zeigt vor allem bei der Supraspinatus-Tendinopathie meist keine deutliche Besserung der Symptomatik. Die Behandlung mit kortisonhaltigen Präparaten wird auch aufgrund seiner knorpelschädigenden Eigenschaften immer wieder kontrovers diskutiert. Die Behandlung mit thrombozytenreichem Plasma in Kombination mit Physiotherapie für sechs Wochen stellt nicht nur anhand der Studienlage, sondern auch aus eigenen Erfahrungen die beste konservative Behandlung bei Bizeps- und Supraspinatus-Tendinopathien dar.
Bei einer behandlungsresistenten Bizepssehnenproblematik oder einer Teilruptur der Bizepssehne kann die chirurgische Therapie minimalinvasiv mittels Arthroskopie oder per Arthrotomie (nicht mehr minimalinvasiv) durchgeführt werden. Dabei kann beispielsweise die angerissene, schmerzhafte Bizepssehne durchtrennt werden, sodass sie sich nicht mehr in der Sehnenscheide „bewegt“. Zusätzlich können auch mineralisierte und entzündete synoviale Strukturen intraoperativ entfernt werden. Vor so einer Operation müssen alle gelenksunterstützenden Strukturen untersucht worden sein, da eine zusätzliche Erkrankung des Musculus subscapularis, der Seitenbänder (Ligamentum glenohumerale laterale et mediale) oder eine Verletzung des Supraspinatus nach einer Tenotomie (Durchschnitt der Sehne) zu einer Instabilität des Gelenkes führen kann. Bei Verdacht auf eine Supraspinatus-/Bizepssehnenerkrankung bedarf es außerdem immer der sorgfältigen Abklärung einer möglichen Ellenbogenproblematik. Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen nämlich, dass bei einer zusätzlich zur Schulterarthroskopie durchgeführten Ellenbogenarthroskopie bei ca. 70 % eine Ellenbogenerkrankung vorlag.
Die bestmögliche Therapie ist nur in Kombination mit Physiotherapie gegeben und kann die Rehabilitation beschleunigen. Die Tatsache, dass ein großer Teil der Verbindung der Vordergliedmaße zum Rumpf durch Muskulatur getragen wird, erklärt den häufig sehr guten Erfolg einer Physiotherapie bei Erkrankungen der Schulter. Im Rahmen der Physiotherapie wird im ersten Schritt die verhärtete und schmerzhafte Muskulatur gelöst. Später werden die Gelenke mobilisiert und anschließend durch zunächst statische und später dynamische Übungen Muskulatur aufgebaut und die Koordination optimiert.
Der schmerzende Ellenbogen
Mediales Schulter Syndrom (MSS) oder Mediale Schulterinstabilität (MSI)
parat der Schulter vor allem bei Slaloms, springenden Drehungen und kurvenreichen Landungen oft übermäßig beansprucht. Mikrorisse können zunächst zu einer Gewebedegeneration und einer Verminderung der Haltekapazität der Muskeln und Sehnen führen. Später wird der Bandapparat des Schultergelenkes übermäßig belastet. Es kommt zu Rissen in dem dreiteiligen Innenband (Ligamentum glenerohumerale) des Schultergelenkes. Die beweisende Diagnose des Anrisses oder der vollständigen Risse erfolgt durch eine Arthroskopie.
Insbesondere Hütehunde, z. B. Collie-Rassen, sind überproportional von medialen Schulterinstabilitäten betroffen. Normalerweise hat ein Hund einen Abduktionswinkel (Winkel bei seitlichem Strecken) von ca. 32°. Nach neueren Erkenntnissen, die sich mit den Befunden aus der Praxis decken, gibt es teilweise erhebliche Rasseunterschiede. So sollen Collie-Rassen einen Abduktionswinkel von ca. 40° aufweisen. Aus diesem Grund sollten stets beide Schultergelenke verglichen und im Zweifel mit einem Goniometer vermessen werden.
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Palpatorisch lassen sich eine verringerte Möglichkeit der Schulterstreckung sowie häufig Schmerzen bei der Abduktion feststellen. Teilweise ist eine so übersteigerte Abduktion möglich, dass bei Fixierung des Schulterblattes und Streckung der Schulter mit gleichzeitiger Abduktion sogar eine Subluxation, also eine unvollständige Ausrenkung des Gelenkes, zu fühlen ist. Die sichere Diagnose kann nur über eine Arthroskopie gestellt werden. Weder im Ultraschall noch im Hochfeld-MRT kann das eng an der Gelenkkapsel anliegende Ligamentum glenerohumerale dargestellt werden.
Behandlung des MSS und der MSI
Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad. Bei milderen Fällen wird neben dem Anlegen sogenannter „Hobbles“ ein Physiotherapie-Programm empfohlen. Dabei sind Hobbles eine Art von Fuß-Fesseln, welche ein Ausgrätschen vom Körper weg vermeiden sollen. Es kommen aber auch verschiedene chirurgische Therapien zum Einsatz. Zum Beispiel kann eine thermische Kapselraffung in der Arthroskopie (RITC – radiofrequency-induced thermal capsulorrhaphy) eine der möglichen Therapien darstellen. Hierbei wird das Gewebe (Kollagen) denaturiert, schrumpft, komprimiert und erhöht somit die Stabilität des Gelenkes wieder. Die Hunde sollten ebenfalls für mindestens drei Monate Hobbles tragen und physiotherapeutisch intensiv behandelt werden. Des Weiteren ist ein Bandersatz möglich. Der Zugang zum Bandansatz ist allerdings sehr invasiv. Erste Studien geben Hoffnung, dass es in Zukunft minimalinvasive Optionen für einen Bandersatz geben könnte. Derzeit ist die Prognose für einen vollständigen Riss des medialen Seitenbandes noch sehr vorsichtig. Dementsprechend ist dazu zu raten, bereits leichte Lahmheiten abzuklären und adäquat zu behandeln sowie den Hund als Sportler zu sehen und ihm vor der Aktivität Zeit zum Aufwärmen zu geben.
Die bisher beschriebenen Krankheitsbilder stellen die häufigsten Sehnenerkrankungen des Sporthundes in unserer Praxis dar. Auch das Alter spielt dabei eine signifikante Rolle, so können vor allem junge Hunde aufgrund einer Knorpelwachstumsstörung wie der Osteochondrosis dissecans (OCD) vorstellig werden.
Die Osteochondrosis (dissecans) – OC(D)
Die OCD ist eine Knorpelwachstumsstörung, die zur Ablösung eines Knorpelfragmentes (Dissecant) führt. Dieses Krankheitsbild kann auch in anderen Gelenken als der Schulter vorkommen. Überproportional sind große und Riesen-Hunderassen betroffen, meist unter 1,5 Jahren. Werden Hunde höheren Alters vorgestellt, zeigen diese aufgrund der schon länger bestehenden Gelenksstoffwechselstörung stets degenerative Veränderungen. Dabei erkranken Rüden häufiger als Hündinnen. Vorsicht bei der Zucht, die Erkrankung ist vererbbar!
Zur Diagnose werden hierbei nach der Lahmheitsuntersuchung das Röntgen und gegebenenfalls CT genutzt (siehe Abb. 6 und 7). Ein wichtiger Hinweis: Meistens sind beide Seiten betroffen! Steht die Diagnose fest, wird die Läsion per Gelenksspiegelung (Arthroskopie) versorgt. Wird bei einem Junghund eine OCD übersehen und eine konservative/medikamentöse Therapie gewählt, besteht ein erhebliches Risiko für eine unheilbare schmerzhafte degenerative Gelenkserkrankung. Mit einer frühzeitigen Diagnose und einer adäquaten, in der Regel minimalinvasiven Therapie, ist die Prognose für das Schultergelenk dagegen sehr gut.
Fehler im OP erkennen und vermeiden
Sonstige Ursachen
Natürlich müssen bei dem Symptom Schulterschmerz auch etwaige andere Krankheitsbilder abgeklärt werden. Das sind zum Beispiel:
- frühe Knochentumoren und andere Tumoren
- eine Bandscheibenproblematik
- Innervationsstörungen
- systemische und infektiöse Erkrankungen
- Polyarthritis
- (verschiedene Formen)
Tipps zur Vorbereitung der OP und für die Beschäftigung hinterher
- Schon vor der OP anfangen, den Hund nicht mehr auf die Couch etc. springen zu lassen – das sollte generell Tabu sein. Und nein, der Hund darf auch nicht ins Bett hüpfen!
- Trainingsübungen fürs Köpfchen machen, z. B. Sitz, Platz, Pfötchen geben.
- Spielzeuge suchen lassen, natürlich am besten nicht auf rutschigem Untergrund und nur unter Aufsicht. Sollte der Hund zu stürmisch sein, ist auch dies zu unterbinden.
- Physiotherapeutische Übungen! Vor allem in der ersten Zeit nach einer OP sind die Hunde nach der Physiotherapie schon sehr ausgelastet.
- Nicht zu viele Snacks geben. Nehmen Sie das Trockenfutter als Leckerchen oder suchen Sie nach einer kohlenhydratarmen, möglichst proteinreichen Snackmöglichkeit.
Tolle Anleitungen und Videos zu physiotherapeutischen Maßnahmen gibt es hier.
Bei Fragen sprechen Sie mit Ihrem Tierarzt oder einem Physiotherapeuten.
Über den Autor:
Dr. Erik Diez ist Tierarzt im Anicura Kleintierzentrum Wahlstedt GmbH, sein Fokus liegt auf Orthopädie und bildgebender Diagnostik. Er ist zurzeit in Weiterbildung zum Fachtierarzt für Kleintiere und forscht im Rahmen seines PhD im Bereich Praxismanagement und -ökonomie.
Kontakt: Erik.diez@anicura.de, www.tierklinik-wahlstedt.de
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Abb. 1:
Computertomografische Rekonstruktion zur Veranschaulichung der reinen Weichteilverbindung zwischen Schulter und Rumpf.
Abb. 2:
Anatomie von M. biceps brachii (roter Muskel) und M. supraspinatus ( gelber Muskel).
Abb. 3:
Röntgenbild der linken Schulter eines Hundes. Der kurze Pfeil zeigte eine deutliche knochendichte Verschattung proximal des Tuberculum majus. Der lange Pfeil zeigt geringgradige Osteoarthrose-Anzeichen am kaudalen Humeruskopf.
Abb. 4:
Sonografische Darstellung der Bizepssehne (Sternchen) mit Sehnenscheidenentzündung (Pfeil) im Sulcus intertubercularis des Humerus.
Abb. 5:
Sonografische Darstellung eines rechten Schultergelenkes mit Supraspinatus-Tendinopathie.
Abb. 6:
Röntgenbild einer Schulter mit OCD-Läsion am kaudalen Humeruskopf (Pfeile).
