Diarrhoe-Patient im Anmarsch: Was ist zu tun!

Von Dr. med. vet. Marion Robra

Was für den Tierhalter lebensbedrohlich erscheint, ist es nicht unbedingt für den Patienten. Die erste Frage gilt daher dem Allgemeinbefinden. Wie geht es dem Patienten? Frisst er? Läuft er? Spielt er? Die zweite Frage sollte dem Alter und eventuellen Vorerkrankungen gelten. Sehr junge und sehr alte Patienten und Tiere mit Vorerkrankungen, wie z. B. einer Nierenschädigung, können einen Flüssigkeitsverlust sehr viel schlechter kompensieren, als gesunde Hunde mittleren Alters.

Die weiteren Fragen zielen darauf ab zu klären, wie lange die Diarrhoe besteht und ob bereits Therapieversuche oder Diagnostik durchgeführt wurden. Abschließend sollte der Besitzer gebeten werden, eine möglichst frische Kotprobe mitzubringen.

Die Antworten auf obige Fragen sollten eine Einschätzung ermöglichen, ob dem Patienten mit den Möglichkeiten der jeweiligen Praxis geholfen werden kann und wie schnell ein Termin in der Praxis erfolgen muss.

Wichtig ist die richtige Einschätzung des Patienten

• Sehr junge, sehr alte und Patienten mit einer Vorerkrankung, die ein hochgradig gestörtes Allgemeinbefinden zeigen, gelten als Notfälle, die sofort behandlungsbedürftig sind.
• Sehr junge, sehr alte und Patienten mit einer Vorerkrankung, die ein ungestörtes Allgemeinbefinden zeigen, sollten – ebenso wie gesunde Patienten mittleren Alters mit gestörtem Allgemeinbefinden – noch am gleichen Tag einbestellt werden.
• Ansonsten gesunde Patienten mit ungestörtem Allgemeinbefinden und akutem Durchfall können nach einer telefonischen Beratung auch am nächsten Tag eingeplant werden.
• Patienten mit chronischer Diarrhoe brauchen einen gut geplanten längeren Termin zur genauen Aufarbeitung. Bereits vorhandene Untersuchungsergebnisse und Berichte zu Therapieversuchen sollten spätestens zum Termin mitgebracht oder am besten noch vor dem eigentlichen Termin eingereicht werden.

Als Notfall angekündigte Patienten brauchen als Erstversorgung einen venösen Zugang und eine Infusionstherapie. Bereits bevor der Patient eintrifft, sollten die dafür benötigten Gegenstände (Venenkatheter in passender Größe, Klebestreifen, Tupfer, Alkohol, Schermaschine/Schere, Spüllösung) bereitgelegt und die Infusionslösung vorbereitet werden.

Kann eine infektiöse Ursache der Diarrhoe nicht sicher ausgeschlossen werden, empfiehlt es sich, den Patienten nach Betreten der Praxis zu isolieren und eine Einmal-Krankenunterlage am Liegeplatz auszubreiten. Ebenso sollten Blutentnahmeröhrchen und Blutentnahmebesteck bereitliegen. Die Blutentnahme sollte vor der Infusionstherapie erfolgen, da die Gabe von Infusionslösung die Laborparameter beeinflusst.

Ist der Patient eingetroffen, sollte der erste Gang auf die Waage führen. Durch die Bestimmung des aktuellen Körpergewichts können im weiteren Verlauf Medikamentendosierungen und benötigte Flüssigkeitsmengen berechnet werden. Außerdem lässt sich über die Erfassung des Körpergewichts die verabreichte Infusionsmenge kontrollieren und die Gefahr einer Überinfusion verringern.

Notfälle sollten sofort in einen entsprechend vorbereiteten Raum gebracht werden. Im Rahmen der Anamnese und der klinischen Untersuchung wird der Gesundheitszustand erfasst und es erfolgt eine erste Einschätzung der möglichen Ursache der Diarrhoe. Zur weiteren Diagnostik werden Blutproben entnommen. Schwerstkranke Patienten brauchen eine sofortige Analyse der Elektrolyte und ein Organprofil von Niere, Leber und Bauchspeicheldrüse. Außerdem wird der Flüssigkeitsverlust durch die Diarrhoe bzw. der Austrocknungsgrad (Dehydratationsgrad) des Patienten geschätzt. Wichtige Größen dafür sind die kapilläre Füllungszeit (KFZ), die Schleimhautfeuchte, der Hautturgor und die Lage des Augapfels (Bulbus). Die kapilläre Füllungszeit wird durch Druck mit der Fingerkuppe auf einen unpigmentierten Teil der Maulschleimhaut überprüft. Durch den Fingerdruck wird das Blut aus den Kapillaren der Schleimhaut verdrängt und es bleibt ein heller Fleck zurück. Bei ausreichend hohem Blutdruck strömt das Blut innerhalb von ein bis zwei Sekunden zurück in die Kapillaren und der Fleck verschwindet. Bleibt er länger als zwei Sekunden bestehen, ist die kapilläre Füllungszeit verlängert. Ursache ist ein erniedrigter Blutdruck, z. B. durch einen Flüssigkeitsmangel, oder ein anderes Kreislaufproblem.

Die Schleimhautfeuchte kann an den Konjunktiven (Bindehäute) und der Maulschleimhaut überprüft werden. Bei einem ausgeprägten Flüssigkeitsmangel wirken die Konjunktiven glanzlos und die Maulschleimhaut fühlt sich pappig an. Unter dem Hautturgor wird die Spannung der Haut verstanden. Zur Überprüfung des Hautturgors wird am Rücken eine Hautfalte aufgezogen. Die Falte sollte nach dem Loslassen sofort wieder verschwinden. Verstreicht sie nur langsam oder bleibt sogar bestehen, liegt wahrscheinlich ein Flüssigkeitsmangel vor. Bei älteren Tieren kann die Falte auch durch Abnahme der Hautelastizität und bei sehr mageren Tieren durch fehlendes Unterhautfettgewebe verzögert verstreichen. Bei einem akuten schweren Flüssigkeitsverlust ist der Hautturgor keine zuverlässige Messgröße, da es einige Zeit dauert, ehe der Flüssigkeitsmangel sichtbar wird. Besteht ein ausgeprägter Flüssigkeitsmangel, sinkt der Augapfel (Bulbus) in die Augenhöhle zurück. Zur Schätzung des Flüssigkeitsmangels bzw. Austrocknungsgrades . Tabelle oben.

Ein Dehydratationsgrad von mehr als 10 % der Körpermasse führt zu einem Flüssigkeitsmangelbedingten Kreislaufversagen und ist als lebensbedrohlicher Notfall anzusehen. Durch den Flüssigkeitsmangel sinkt der Blutdruck und es kommt zu einer Minderdurchblutung der Organe mit einem nachfolgenden Organversagen (hypovolämischer Schock).

Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei diesen Patienten ist die Wiederherstellung eines physiologischen Flüssigkeitshaushalts und der Ausgleich von Elektrolytverlusten. Zu diesem Zweck wird ein Venenkatheter eingelegt und der Patient – je nach Ausmaß des Flüssigkeitsdefizites – mit Infusionslösung versorgt. Vor Anschluss der Infusionslösung sollte der bereits liegende Venenkatheter zur Blutentnahme genutzt werden. Um genug Material für spätere Untersuchungen zur Verfügung zu haben, empfiehlt es sich, zwei Serumröhrchen und zwei EDTA-Röhrchen abzunehmen. Besteht der Verdacht auf eine akute Addison-Krise, sollte zur späteren Bestimmung von Aldosteron und ACTH eine Serumprobe und eine Plasmaprobe direkt nach Entnahme eingefroren werden. Bei Vorliegen eines hypovolämischen Schocks wird ein Teil der Infusionslösung vorweg als Bolus in die Vene injiziert.

Die benötigte Infusionsmenge pro Tag lässt sich anhand folgender Formel berechnen: Volumendefizit in ml + Erhaltung in ml/Tag (2–3,5 ml/kg KGW/Stunde) + geschätzte Verluste in ml/Tag. Das Volumendefizit wird anhand des Dehydratationsgrades errechnet. So hat ein 20 kg schwerer Hund mit einem Dehydratationsgrad von 10 % seines Körpergewichtes ein Defizit von 2.000 ml. Subkutane Infusionen sind nicht ausreichend, da die Flüssigkeit aufgrund der schlechten Kreislaufsituation nicht in ausreichendem Maß aus der Unterhaut resorbiert wird. Erst nachdem der Patient ausreichend stabilisiert worden ist, erfolgen weitere diagnostische Maßnahmen wie zum Beispiel Röntgenaufnahmen oder eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums. Die Gabe von Antibiotika ist nur bei Verdacht auf das Vorliegen einer bakteriellen systemischen Erkrankung (Fieber, Sepsis, Leptospirose) oder bei einem Zusammenbruch des Immunsystems (z. B. bei Vorliegen einer Parvovirose) angezeigt. Die weitere Therapie richtet sich nach der zugrunde liegen Erkrankung.

Zu dieser Gruppe gehören Patienten, die eine akute Diarrhoe haben, aber ein noch ungestörtes Allgemeinbefinden aufweisen. Die Kotkonsistenz kann von breiig, über flüssig bis blutig reichen. Ihr Dehydratationsgrad liegt unter 5 % und das Hauptproblem für den Besitzer ist in der Regel die unruhige Nacht mit mehrmaligem Wecken oder der verschmutzte Wohnzimmerteppich. Je nach Alter, vermuteter Krankheitsursache und Vorerkrankungen ist eine Blutuntersuchung anzuraten, aber nicht zwingend notwendig. Die mitgebrachte Kotprobe sollte auf eventuell vorhandene Parasiten (Giardien, Wurmeier) untersucht werden. Häufig liegen ein ungeeignetes Futter, zu große Futtermengen oder bakterielle, virale oder parasitäre Ursachen vor.

Erstmaßnahme ist die Beratung des Tierhalters hinsichtlich der Fütterung und die Umstellung der Fütterung für einige Tage auf eine leichtverdauliche Schonkost. Geeignet sind fertig käufliche Magen-Darm-Diäten oder selbst zubereitete Futterrationen. Die Ration sollte fettarm gehalten werden und eine leicht verdauliche Eiweißquelle wie z. B. Magerquark, Hüttenkäse, gekochtes Geflügel oder Fisch enthalten. Als Kohlenhydratquelle eignen sich gekochte Kartoffeln oder Reis. Die Zugabe von Faserstoffen wie z. B. Psyllium (Flohsamen) hilft, dem Kot eine festere Konsistenz zu verleihen und die Belastung des Besitzers zu reduzieren. Hilfreich ist eine Nahrungskarenz für 12 bis 24 Stunden. In diesem Zeitraum werden nur Präparate zur Ernährung und zum Schutz der Darmzotten und der Darmflora verabreicht. Zusätzlich können Nahrungsergänzungsmittel wie z. B. Präparate zur Förderung einer physiologischen Darmflora und zum Binden von Toxinen gegeben werden. Zu Beginn der Schonkostfütterung werden zunächst häufiger kleine Portionen angeboten, um eine Überlastung des Magen-Darm-Traktes zu vermeiden. Nach drei bis fünf Tagen erfolgt eine allmähliche Umstellung auf das gewohnte Futter.

Hier finden sich Patienten, die länger als 14 Tage Anzeichen einer Diarrhoe haben oder die immer wieder Phasen einer Diarrhoe zeigen. Diese Patienten müssen gründlich aufgearbeitet werden und benötigen eine sorgfältige und ausführliche Anamnese. Demzufolge ist in der Sprechstunde entsprechend viel Zeit einzuplanen und die Besitzer sollten alle bisher vorhandenen Untersuchungsergebnisse und Therapieversuche, am besten vorab, der behandelnden Praxis zukommen lassen.

Fragen nach dem ersten Auftreten der Diarrhoe, nach dem Zusammenhang mit der Fütterung, nach vorhandenem Gewichtsverlust und nach weiteren Symptomen wie z. B. Juckreiz, geben einen ersten Hinweis auf eine mögliche Futtermittel-Unverträglichkeit oder eine Futtermittel-Allergie, eine der häufigsten Ursachen einer chronischen Diarrhoe.

Aussehen, Konsistenz und Menge des abgesetzten Kots können unmittelbare Hinweise auf eine exokrine Pankreasinsuffizienz geben. Typischerweise werden große Mengen hellgelben, fettglänzenden, weichen Kotes abgesetzt. Zudem liegen ein deutlicher Gewichtsverlust und eine schlechte Fellqualität vor.

Die minimale Datenbasis zur Abklärung chronischer Durchfallpatienten sind ein Blutbild und Organprofile von Leber, Niere und Bauchspeicheldrüse sowie die Bestimmung der Elektrolyte, des Albumins und des Gesamteiweißes. Liegen entsprechende Verdachtsmomente vor, werden spezielle Werte wie beispielsweise Cortisol bei Verdacht auf einen Hypoadrenokortizismus (Morbus Addison), TLI (Trypsin-Like-Immunoreactivity) bei exokriner Pankreasinsuffizienz oder Vitamin B12 und Folsäure bei Verdacht auf eine entzündliche Darmerkrankung bestimmt.

Die Therapie richtet sich nach der vorliegenden Grunderkrankung. Sind organische Ursachen sicher auszuschließen, wird der Besitzer über eine möglicherweise vorliegende Futtermittel-Allergie bzw. -Unverträglichkeit aufgeklärt. Diagnostikum und Therapie der Wahl ist eine Ausschlussdiät. Der Patient wird über acht bis zehn Wochen ausschließlich mit einer bisher nicht verfütterten Eiweiß- und Kohlenhydratquelle ernährt. Alternativ kann ein hydrolysiertes Futter angeboten werden. Wichtig ist, dass über den Zeitraum der Ausschlussdiät keinerlei andere Futtermittel – und dazu gehören auch Leckerlis, Kauartikel und Zahnpasta – verabreicht werden. Verschwindet die Durchfallproblematik, ist eine futterbedingte Ursache wahrscheinlich. Tritt bei Fütterung des vorhergehenden Futters (Provokationsdiät) erneut Diarrhoe auf, ist eine Futtermittelallergie bzw. Unverträglichkeit als gesichert anzunehmen.

Patienten mit einer exokrinen Pankreasinsuffizienz benötigen einen Ersatz der fehlenden Pankreasenzyme in Form einer Dauermedikation von Pankreatin sowie eine fettarme Ernährung. Patienten mit einem Hypoadrenokortizismus (Morbus Addison) benötigen lebenslang eine Substitution von Cortisol und eventuell auch Aldosteron. Liegt das Vitamin B12 im unteren Referenzbereich oder darunter, muss der Nahrung Vitamin B12 zugesetzt werden, da ein Vitamin B12-Mangel allein zu Diarrhoe führen kann.

Über die Autorin

Dr. med. vet. Marion Robra ist auf innere Medizin und Zahlheilkunde spezialisiert und praktiziert in eigener Kleintierpraxis in Barsinghausen bei Hannover.

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